Приложение N 2

к Положению о признании помещения

жилым помещением, жилого помещения

непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу, утвержденному

Постановлением Главы Ушаковского сельсовета

от 20.09.2018г. № 52

АКТ

обследования помещения

N ________________________                                                                            ___________________

(дата)

__________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия, назначенная постановлением Главы Ушаковского сельсовета от 20.09.2018г. №52 _____________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решенияо созыве комиссии)

в составе председателя _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _______________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________________

____________________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Заключение комиссии по результатам обследования помещения _________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению комиссии.

Председатель комиссии

_____________________         ________________________________

(подпись)                                             (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________         ________________________________

(подпись)                                             (ф.и.о.)

_____________________         ________________________________

(подпись)                                             (ф.и.о.)

_____________________         ________________________________

(подпись)                                             (ф.и.о.)

_____________________         ________________________________

(подпись)                                             (ф.и.о.)