Приложение № 1

к Положению «О порядке назначения,

выплаты, индексации и перерасчета пенсии

за выслугу лет муниципальным служащим

муниципальной службы и лиц, замещавших

муниципальные должности муниципального

образования Ушаковский сельсовет

Шимановского района

В _______________________________________________________________________________________________

От _____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес __________________________________________________________________________________________

_______________________________________________  Телефон ________________

Паспортные данные

Серия  ________________________  дата выдачи _____________________________________________________

Номер  ________________________  дата рождения __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Решением __________________сельского Совета народных депутатов «О государственной пенсии за выслугу лет муниципальным служащим муниципальной пенсии за выслугу лет муниципальным служащим муниципальной службы и выборным должностным лицам, в органах местного самоуправления ______________сельсовет»  прошу назначить мне, замещавшему должность

_________________________________________________________________________

(наименование   должности   муниципальной   службы,    муниципальной должности) пенсию за выслугу лет к страховой части трудовой пенсии по старости либо трудовой пенсии по инвалидности.

При замещении должностей муниципальной службы, замещении муниципальной должности, а также при изменении  страховой части трудовой пенсии по старости либо трудовой пенсии по инвалидности размера   обязуюсь в месячный срок сообщить об  этом  в администрацию Ушаковского сельсовета.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

_______________________________________________________________________

(отделение Сбербанка России, коммерческого банка)

N ______________ на мой текущий счет N __________________________________

(выплачивать через отделение связи N________________ по месту жительства).

К заявлению прилагаю:

1) справку  о  размере  страховой части трудовой пенсии по старости либо трудовой пенсии по инвалидности

с указанием базовой и страховой частей трудовой пенсии

и срока ее назначения;

2) копию трудовой книжки;

3) другие документы, подтверждающие периоды работы (службы), включаемые в

стаж муниципальной службы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ___ " ____________ г.                      _____________________

(подпись)