Приложение N 4

к Административному регламенту

БЛАНК МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЗАПРОСА О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА

Запрос о представлении

информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

Уважаемый (ая) _____________________________________________

Прошу  Вас  представить

___________________________________________________________________________

(указать запрашиваемую информацию/сведения/акт)

в целях предоставления муниципальной услуги

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование услуги и правовое основание запроса)

___________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. получателя услуги полностью)

на основании следующих сведений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до __________

К запросу прилагаются:

1. ________________________________________________________________________

(указать наименование и количество экземпляров документа)

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Глава Ушаковского сельсовета                       ____________________

(подпись)

(Руководитель МФЦ)

____________________________                       ____________________

(Ф.И.О.)                                                (подпись)

исп. _________________________

тел.: ________________________