Приложение N 2

к Административному регламенту

Руководителю

_______________________________________

(инициалы, фамилия)

от

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________

(адрес проживания)

_______________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

земельного участка, принадлежащего на праве

___________________________________________________________________________

(указать вид разрешенного использования, вид права, реквизиты

правоустанавливающих документов)

или/и объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

(указать наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве ___________________________________________________

(указать вид права, реквизиты

правоустанавливающих документов)

___________________________________________________________________________

находящегося в квартале ___________ с кадастровым номером _________________

в территориальной зоне ____________________________________________________

(указать наименование территориальной зоны

в соответствии с Правилами землепользования

и застройки)

для размещения ____________________________________________________________

(указать испрашиваемый условно разрешенный вид

использования земельного участка или объекта

___________________________________________________________________________

капитального строительства согласно перечню для соответствующей

территориальной зоны)

Приложения (обязательные):

Материалы (градостроительная проработка) по обоснованию предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства, включающие:

- схему планируемой застройки земельного  участка, выполненную с учетом

окружающей застройки, с указанием  мест  расположения  существующих  и

намечаемых объектов  и описанием их характеристик (назначение объекта,

общая площадь  участка, площадь  застройки,  площадь благоустройства и

озеленения, общая площадь здания, этажность, места стоянок автомобилей

и так далее).

В случае возможного негативного воздействия на окружающую среду проработка выполняется в границах территории, подверженной риску этого негативного воздействия;

- информацию о планируемых объемах ресурсов, необходимых для функционирования объекта (численность работающих, грузооборот, потребность в подъездных железнодорожных путях, энергообеспечение, водоснабжение, теплоснабжение и т.д.), о предполагаемом уровне воздействия на окружающую среду (СЗЗ, объем и характер выбросов в атмосферу, количество отходов производства и степень их вредности -применительно к объектам производственного назначения).

- Копия документа, удостоверяющего личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя).

- Копия доверенности представителя (в случае обращения по доверенности).

Приложения (представляемые заявителем по собственной инициативе):

1) Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;

2) Копии правоустанавливающих документов на земельный участок, право на который зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

3) Копии правоустанавливающих документов на объект капитального строительства, право на который зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

4) Копия кадастрового паспорта земельного участка;

5) Копия кадастрового паспорта территории со сведениями о смежных земельных участках;

6) Копии выписок из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним с информацией о правообладателях смежных земельных участков и правообладателях объектов капитального строительства, находящихся на смежных земельных участках.

Подписывая настоящее заявление, я бессрочно даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение) администрацией муниципального образования Амурской

области своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для целей размещения в системе электронного делопроизводства и  документооборота.

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________

(дата)                         (подпись заявителя)

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через

многофункциональный центр) ________________________________________________

1) (если  в  поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ____________________________

серия _________ N ____________ Дата выдачи ________________________________

Выдан _________________________________________________________________

контактный телефон: ___________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ____________________

_______________________________________________________________________

2) Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо направить результат/ответ

(если   в   поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_______________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г. ____________________________________________

(дата)                        (подпись заявителя)